obligatoire! n° immat ou n° chassis ou n° moteur
:
Permis
de conduire No .ou
CASM No
Titulaire Assurance RC Piste OUI NON No de
contrat .
ou
licence FFM de lannιe en cours No ..
Niveau
pilotage :
débutant/moyen 1,
moyen,
pilote
(Chrono à LEDENON: ......... ou à BRESSE: ......... ou autre expérience: .................................) SE REFERER AUX CONDITIONS GENERALES
Souhaite
participer à la journée ou au weekend :
du 2012 ΰ (circuit)
Je
joins un règlement par chèque libellé au
nom de : ACTIVBIKE d'un montant de euros.
Penser
de joindre ΰ votre envoi les photocopies de votre RC Piste ou de votre licence, et du permis de conduire ou CASM afin de gagner
du temps et faciliter l'administratif sur place.
Niveaux sonores (pensez ΰ vos chicanes) - BRESSE: 95dB à 60% du régime maxi, - DIJON PRENOIS: 102dB en dynamique en ligne droite,
- BOURBONNAIS: 95dB,
- LEDENON: 99dB,
- ALES: 95dB.
A
............................................................ Le
.............................................
J'AI LU ET ACCEPTE LES CONDITIONS GENERALES DE VENTE, Signature:
(RAPPEL: AUCUNE ANNULATION POSSIBLE A PARTIR DE 7 JOURS AVANT LE ROULAGE! Possibilitι de souscrire une assurance annulation)
A retourner ΰ : ACTIVBIKE ROUSSEL Nicolas 17 lot les Tillières 71480 DOMMARTIN LES CUISEAUX
Tel : 03 85 76 65 90 / 06 82 33 81 03 ,
E-mail : activbike@wanadoo.fr
obligatoire! n° immat ou n° chassis ou n° moteur
: