DECHARGE DE RESPONSABILITE
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Je soussigné …………………………………………………………………………………….…… 
demeurant ……………………………………………………………………………………..…….. 
Permis de conduire No………………………………………ou CASM No :……………………… 
Propriétaire du véhicule de marque …………………………………. De type …………………….. . 
obligatoire! n° immat ou n° chassis ou n° moteur : …………………………
Compagnie………………………............... No de police d'assurance……………………………………….. 
ou Licence FFM No :………………………………….

Je décharge ACTIVBIKE de toute responsabilité en cas d'incident ou d'accident, de santé ou de circulation, pouvant survenir aux tierces personnes, à moi-même, à mon véhicule et aux autres véhicules présents, à la piste et ses abords ainsi qu'aux stands et infrastructures du Circuit de Bresse.

Je renonce à toutes poursuites pénales, civiles, administratives et judiciaires envers le circuit, le personnel qui y travaille, et ACTIVBIKE.

Je prends l'entière responsabilité de l'utilisation du véhicule ci-dessus, qu'il soit conduit par moi-même ou une autre personne.

L'utilisateur reconnait être le seul responsable de son véhicule et s'engage à ne pas le prêter à un autre conducteur non inscrit à la manifestation et sans que celui-ci n'est signé un document identique, et reçu l'accord de l'organisateur.

Je déclare être en possession d'un permis de conduire valide pour la conduite du véhicule ci-dessus, ou d'un CASM et avoir une assurance en cours de validité pour le dit véhicule ou possesseur d'une licence FFM d'entraînement ou de pilote valable pour l'année en cours.

Je déclare avoir donné les bons numéros d'identification (numéro d'immatriculation ou de chassis ou de moteur) de mon véhicule.

Personne à contacter en cas d'accident : ……………………………….... Tél ………………………

Fait à ………………, le ……………………………

Signature

A retourner à : ACTIVBIKE ROUSSEL Nicolas 8 lot les Tillières 71480 DOMMARTIN LES CUISEAUX 
Tel : 03 85 76 65 90 / 06 82 33 81 03
E-mail : activbike@wanadoo.fr